Abstract Introduction: Paediatric laparoscopic surgery provides new challenges for surgeons; therefore there is a need for adequate training before performing procedures directly on patients. Several different models were designed for training, including both virtual simulators and live animals. However, training with animal models is the most appropriate method for surgical instruction, as it reproduces similar surgical conditions. The objective of this study was to establish the best localization of surgical ports for Nissen fundoplication in rabbit cadavers for both experimental and teaching purposes. Method: The research was conducted using six New Zealand white rabbit cadavers. The location of the trocars was established by two veterinary and one paediatric with experience in laparoscopy surgery. The model was evaluated by four paediatric surgeons. A 5 mm trocar was used, and a laparoscope of 5 mm and 30° attached to a microcamera was inserted. The abdomen was insufflated (to a pressure of 6-8 mm Hg). The placement of secondary trocars was conducted with direct visualization. Diverse factors were considered to establish the location of the trocars such the anatomy of the rabbit stomach and esophagus, laparoscopic Nissen fundoplication performed in rabbits with conventional laparoscopic instruments, and the length of paediatric laparoscopic instruments. Three approaches were repeated in order to locate a satisfactory view of the surgical area. Every position of the ports received a score: one point was scored when the instrumentation was crossed, one point when the organs were too far away to manipulate, and one point when the organs were too close to manipulate. The position was considered ideal when a zero value was obtained. Fleiss Kappa coefficient for 4 raters was used to estimate the level of concordance between observers. Results: It was possible to obtain a value of zero in the latter approach. The position of the trocars was established in the following way: the telescope port positioned at midline 1.6 cm caudal to the umbilical scar (2.0 cm with insufflation), and with the secondary ports placed slightly lateral to the third mammary glands. To establish the exact location of these trocars a point was established at 1.5 cm caudal to the telescope trocar. After forming an angle of 90°, 3.3 cm were measured on each side. These last measures were taken with the abdomen insufflated. Discussion or Conclusion: In this research was established the appropriate positions of the working ports, without causing fatigue of the operator’s wrist joint and with adequate space for comfortable movement. In addition, this would also reduce the use of live rabbits for the establishment of the ports in future research, accepting the concept of the three "Rs" for animal experimentation. With these models was obtained an excellent view of the surgical field without interference between the instruments and telescope.
Resumen Introducción: La cirugía laparoscópica pediátrica establece nuevos desafíos para los cirujanos; Consecuentemente, existe la necesidad de una formación adecuada antes de realizar los procedimientos directamente en los pacientes. Han sido diseñados diferentes modelos para el entrenamiento quirúrgico, incluyendo simuladores virtuales y animales vivos. Sin embargo, el entrenamiento con modelos animales es el método más apropiado para la instrucción quirúrgica, puesto que reproduce condiciones quirúrgicas similares. El objetivo de este estudio fue establecer la localización adecuada de los puertos de entrada para la fundoplicatura de Nissen en cadáveres de conejos, tanto para fines experimentales como de enseñanza. Método: El estudio fue llevado a cabo usando seis cadáveres de conejo Nueva Zelanda. La ubicación de los trocares fue establecida por dos veterinarios y un pediatra con experiencia en cirugía laparoscópica. El modelo fue evaluado por cuatro cirujanos pediatras. Se utilizó un trocar de 5 mm, y se insertó un laparoscopio de 5 mm con 30° conectado a una micro-cámara. Se insufló el abdomen (a una presión de 6-8 mm Hg). La colocación de trocares secundarios se realizó con visualización directa. Para establecer la ubicación de los trocares se consideraron varios factores como la anatomía del estómago y esófago del conejo, la realización de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen en conejos con instrumental laparoscópico convencional y la longitud de los instrumentos laparoscópicos pediátricos. Se realizaron tres abordajes con el fin de establecer una vista satisfactoria de la zona quirúrgica. A cada posición nueva de los puertos se les asignó una puntuación: un punto cuando existió cruce de los instrumentos, un punto cuando los órganos estaban demasiado lejos para manipular y un punto cuando estaban muy cerca para manipular. La posición se consideró ideal cuando el valor fue cero. Para estimar el grado de concordancia entre observadores se utilizó el coeficiente Kappa de Fleiss para 4 observadores. Resultados: Fue posible obtener un valor de cero en el último abordaje. La posición de los trócares quedó establecida de la siguiente manera: el puerto del telescopio fue colocado en la línea media 1,6 cm caudal a la cicatriz umbilical (2.0 cm insuflado) y con los puertos secundarios situados ligeramente laterales a las terceras glándulas mamarias. Para establecer la localización exacta de estos trócares se implantó un punto 1,5 cm caudal al puerto del telescopio. Después de formar un ángulo de 90°, se midieron 3,3 cm en cada lado. Estas últimas medidas se tomaron con el conejo insuflado. Discusión o Conclusión: En esta investigación se establecieron las posiciones apropiadas de los puertos de trabajo, sin causar fatiga de la articulación de la muñeca del cirujano y con un espacio adecuado para un movimiento confortable. Además, se reducirá el uso de conejos vivos para el establecimiento de los puertos en investigaciones futuras, abrazando el concepto de las tres “Rs” en la experimentación con animales. Con este modelo se obtuvo una excelente visión del campo quirúrgico sin interferencia entre el instrumental y el telescopio.
Evaluation of three different positions of laparoscopic ports for Nissen fundoplication in rabbits